Воронеж,  ул. Холмистая, д.14 //

Режим работы

Пн-Пт C 8:00 до 20:00

C 8:00 до 14:00

+7 (473) 207-05-48
+7 (473) 294-80-42

Контактная информация

Воронеж, 

ул. Холмистая, д.14

Карта проезда

Телефоны

+7 (473) 207-05-48

+7 (473) 294-80-42

Приложение № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Анкета донора ооцитов

Код

 

Код донора № _________ Дата заполнения «__» ________ 20__ г.

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Национальность ________________________________

Расовая принадлежность ________________________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Образование _____________________ Профессия __________________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)

 Какие: _____________________________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _______________________________

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой____________________________/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/ с частотой________________________/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________________

Фенотипические признаки

Рост ________________ Вес ________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос __________________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Наличие стигм ______________________________

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера _______ 

 

Карта обследования донора ооцитов

Код

 

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)

Вид обследования

Дата

Результат

Дата

Результат

Результаты медико-генетического обследования (заключение врача- генетика)

 

 

 

 

Заключение психиатра

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

 

 

 

 

Электрокардиограмма

 

 

 

 

Флюорография легких

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование органов малого таза

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование молочных желез

 

 

 

 

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В

 

 

 

 

Анализ крови биохимический общетерапевтический

 

 

 

 

Общий (клинический) анализ крови развернутый

 

 

 

 

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

 

 

 

 

Анализ мочи общий

 

 

 

 

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога

 

 

 

 

Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)

 

 

 

 

Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму

 

 

 

 

Цитологическое исследование препарата шейки матки

 

 

 

 

Чем болела за последние 2 месяца ______________________________________________________

Заключение врача: ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________                                                 Дата: _____________________

 

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА ООЦИТОВ

Анкета донора ооцитов

Код

 

Код донора № _________ Дата заполнения «__» ________ 20__ г.

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Дата рождения _________________ Национальность ________________________________

Расовая принадлежность ________________________________________________________

Паспортные данные ___________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Образование _____________________ Профессия __________________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет)

 Какие: _____________________________________________________________________

Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)

Наличие детей (есть/нет) Возраст последнего ребенка __ лет

Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие _______________________________

Вредные привычки:

Курение (да/нет)

Употребление алкоголя (с частотой____________________________/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/ с частотой________________________/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере _______________________

Фенотипические признаки

Рост ________________ Вес ________________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос __________________________________

Глаза (большие/средние/маленькие)

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Нос (большой/средний/маленький)

Форма носа(прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Наличие стигм ______________________________

Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)

Размер одежды ________ обуви ________ бюстгальтера ________

 


 

Карта обследования донора ооцитов

Код

 

Ф.И.О. ___________________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор: _____________ (_____) Rh (_____)

Вид обследования

Дата

Результат

Дата

Результат

Результаты медико-генетического обследования (заключение врача- генетика)

 

 

 

 

Заключение психиатра

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

 

 

 

 

Электрокардиограмма

 

 

 

 

Флюорография легких

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование органов малого таза

 

 

 

 

Ультразвуковое исследование молочных желез

 

 

 

 

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С и к антигену вирусного гепатита В

 

 

 

 

Анализ крови биохимический общетерапевтический

 

 

 

 

Общий (клинический) анализ крови развернутый

 

 

 

 

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

 

 

 

 

Анализ мочи общий

 

 

 

 

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога

 

 

 

 

Микроскопическое исследование влагалищных мазков (на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы рода кандида, паразитологическое исследование на атрофозоиты трихомонад)

 

 

 

 

Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму, уреплазму

 

 

 

 

Цитологическое исследование препарата шейки матки

 

 

 

 

Чем болела за последние 2 месяца ______________________________________________________

Заключение врача: ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________                                                 Дата: _____________________

Запись на прием

Спасибо за заявку. Наш менеджер скоро свяжется с вами.

Неинвазивный пренатальный ДНК скрининг

18 июля

НИПС или НИПТ сделать в Воронеже - реально! Клиника Колыбель производит забор, Медико-генетический центр и Лаборатория молекулярной патологии ГЕНОМЕД проводят исследование.

© Колыбель, 2011—2018
Сайт сделан в Red Collar