Воронеж,  ул. Холмистая, д.14 //

Режим работы

Пн-Пт C 8:00 до 20:00

C 8:00 до 14:00

+7 (473) 207-05-48
+7 (473) 294-80-42

Контактная информация

Воронеж, 

ул. Холмистая, д.14

Карта проезда

Телефоны

+7 (473) 207-05-48

+7 (473) 294-80-42

Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА СПЕРМЫ

 

Код

Анкета донора спермы

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Дата рождения ___________________ Национальность ______________________________

Расовая принадлежность________________________________________________________

Место постоянной регистрации _______________________________________________ Контактный телефон ___________________________

Образование ________________________ Профессия ________________________________

Вредные и/или опасные производственные факторы (есть/нет) Какие: __________________

Семейное положение (холост/женат/разведен)

Наличие детей (есть/нет)

Наследственные заболевания в семье (есть/нет)

Вредные привычки:

Курение (да/нет).

Употребление алкоголя (с частотой____________________________)/не употребляю)

Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без назначения врача (никогда не употреблял/ с частотой _________________________)/регулярно)

Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)

Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)

Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-венерологическом диспансере/психоневрологическом диспансере ____

У какого врача-специалиста_____________________________________________________

Фенотипические признаки

Рост ___________ Вес ____________

Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые) Цвет волос _________________________________

Разрез глаз (европейский/азиатский)

Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)

Нос (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)

Лицо (круглое/овальное/узкое)

Наличие стигм ______________________________________________________________

Лоб (высокий/низкий/обычный)

Дополнительные сведения о себе (для заполнения не обязательны) _____________________________________________________________________________

Чем болел за последние 2 месяца ________________________________________________


 

Карта обследования донора спермы

Код

 

 

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Группа крови и Rh-фактор ______________ (_____) Rh (_____)

Вид обследования

Дата

Заключение специалиста

Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика)

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Заключение психиатра

 

На учете в психоневрологическом диспансере не состоит

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

 

Противопоказаний к донорству спермы нет

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С

 

 

Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму

 

 

Микроскопическое исследование спермы

 

 

Заключение врача: _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________

Дата: ____________

Заключение врача: _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

Подпись врача: _______________

Дата: ____________

 

Календарь медицинского обследования донора спермы

Код

 

 

20__ год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта

дата

 

 

 

 

 

дата

 

 

 

 

 

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение антител к бледной трепонеме в крови

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антигенов вируса простого герпеса в крови

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к антигену вирусного гепатита В

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

 

 

дата

Исследование отделяемого из уретры: микроскопическое на гонококк; молекулярно-биологическое на цитомегаловирус; микробиологическое на хламидии, микоплазму и уреаплазму

 

 

 

дата

 

 

 

 

 

 

дата

 

 

 

 

Код

Лист опроса донора спермы

(заполняется перед каждой сдачей спермы)

Код

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________________

Дата ____________ Самочувствие (хорошее/плохое/удовлетворительное)

Жалобы (есть/нет). Какие __________________________________________________________

Принимали ли Вы за последний месяц лекарственные препараты? Какие? _________________

Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача? Какого? _________________________________________

Имели ли Вы контакты с больными вирусным гепатитом в последние 6 месяцев? ___________

Имели ли Вы случайные половые связи в последние 6 месяцев? _________________________

Принимали ли Вы наркотические средства и/или психотропные вещества путем инъекций без назначения врача? _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Чем болел за последний месяц_______________________________________________________

Подпись ___________

Запись на прием

Спасибо за заявку. Наш менеджер скоро свяжется с вами.

Неинвазивный пренатальный ДНК скрининг

18 июля

НИПС или НИПТ сделать в Воронеже - реально! Клиника Колыбель производит забор, Медико-генетический центр и Лаборатория молекулярной патологии ГЕНОМЕД проводят исследование.

© Колыбель, 2011—2018
Сайт сделан в Red Collar