Воронеж,  ул. Холмистая, д.14 //

Режим работы

Пн-Пт C 8:00 до 20:00

C 8:00 до 14:00

+7 (473) 207-05-48
+7 (473) 294-80-42

Контактная информация

Воронеж, 

ул. Холмистая, д.14

Карта проезда

Телефоны

+7 (473) 207-05-48

+7 (473) 294-80-42

Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н

 Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий

№ карты_____________________ № попытки

Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________, __________________г. рождения

Диагноз:______________________________________________________________________________________________________________________

 

Предполагаемый метод ВРТ:

ИИ

ЭКО

ИКСИ

ПЕСА

ТЕСА

ПГД

КРИО

 

В естественном цикле

мужа (партнера)

сперма

донора

пациентки

ооциты

донора

 

С индукцией овуляции

 

Врач __________________________________

Протокол индукции суперовуляции

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День цикла (стимуляции)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач __________________________________

 

Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции

 

Дата

День цикла

Эндометрий (м-эхо)

Правый яичник (число и размер фолликулов)

Левый яичник (число и размер фолликулов)

Е2 (пг/мл)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Замечания: ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Врач __________________________________

Протокол трансвагннальнон пункции фолликулов

Дата

Время

День цикла

Жалобы

Состояние ___________  Кожные покровы и видимые слизистые_______________________________________________

Пульс ____________уд./мин. А/Д /______________ мм рт.ст. Т_______________ С.

Пункция фолликулов

Пунктировано

 

Особенности операции:

Промыто

 

 

Ооцитов

 

 

 

Врач:

Анестезиологическое пособие

АД / мм рт.ст. | Пульс уд./мин.

 

 

 

 

 

Врач:

 

Инсеминация

Сперма:                     мужа              донора                       партнера

не подвергнутая криоконсервации                                             криоконсервированная

Врач __________________________________


Культивирование ооцитов и эмбрионов

Условия культивирования,

инсемиляция in vito               ЭКО                ЗИФТ              ИКСИ                         ПЕСА             ТЕСА              ПГД                        КРИО

Среда___________________________________________________________________________________________________

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N

Оценка ооинта

Оплодотворение

Дробление

 

Эмбрио перенос

GR

Прим

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки

Дата | День цикла | | Перенесено эмбрионов | 1 2 3 4 более 4

Отменен по причине:

 

Особенности переноса

 

 

Пулевые щипцы

 

Др.:

 

 

Смена катетера

 

 

 

 

Повторный перенос

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач:

 

Осложнения

СГЯ

нет

 

да

 

1 ст.

2 ст.

З ст.

Другие осложнения:

 

 

 

Лечение

амб.

стац.

 

 

 

 

 

Врач __________________________________

Замечания:_____________________________________________________________________________________________________________________________

 

Криоконсервация эмбрионов/ооцитов

1                      2                      3

Дата криоконсервации

Число замороженных эмбрионов/ооцитов

 

Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам)

1                      4                      7

2                      5                      8

3                      6                      9

Время культивирования до КРИО

 

Криопротектор/Криосреда

 

№ Дьюара/ Кана-пенала

 

Кодировка/цвет

 

 

Замечания:_______________ ____________________________________________

Эмбриолог_______________________________________________________

 

Перенос криоконсервированных эмбрионов

 

Пата размораживания

 

Число размороженных эмбрионов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выживаемость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фрагментация эмбрионов < 50%

> 50%

<100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата ЭТ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Число переносимых эмбрионов

 

 

 

 

Сталин развития эмбрионов на момент переноса

 

 

 

 

 

Замечания:_______________ ____________________________________________

Эмбриолог_______________________________________________________

 

Поддержка лютеиновой фазы цикла

Дата переноса

 

 

Наименование лекарственных препаратов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностика беременности

Дата

День после ЭТ

ХГ

УЗИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Врач __________________________________

 

Исход лечения

Беременность

(УЗИ, уровень ХГ)

Маточная

(если многоплодная указать)

 

внематочная

 

Беременность не наступила

 

нет данных

 

 

 

Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Дата ______________________________________                  Врач __________________________________

 

Запись на прием

Спасибо за заявку. Наш менеджер скоро свяжется с вами.

Новый специалист!

7 декабря

В клинике начал вести приём психолог, Зверев Денис Владимирович! Запись ведется по телефону (473) 207 05 48; 294 80 42  вторник с 10 до 15 часов 

© Колыбель, 2011—2017
Сайт сделан в Red Collar