Воронеж,  ул. Холмистая, д.14 //

Режим работы

Пн-Пт C 8:00 до 20:00

C 8:00 до 14:00

+7 (473) 207-05-48
+7 (473) 294-80-42

Контактная информация

Воронеж, 

ул. Холмистая, д.14

Карта проезда

Телефоны

+7 (473) 207-05-48

+7 (473) 294-80-42

Приложение № 12 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от «30» августа 2012 г. № 107н

Форма информированного добровольного согласия на применение

вспомогательных репродуктивных технологий

Я (Мы), ___________________________________________________________ __________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия методом:

          экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

          экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции сперматозоида в нее (ЭКО + ИКСИ)

          искусственной инсеминации (ИИ)

с использованием:

          криоконсервированной/ нативной спермы

                    криоконсервированных/ нативных ооцитов

                    криоконсервированных/ нативных эмбрионов

просим провести преимплантационный генетический анализ – эмбрионов/ ооцитов с целью выявления аномалий по ______________________________ хромосомам

Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ и известно, что:

−        для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;

−        в процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-за которых возможно потребуется изменить план или способ лечения;

−        лечение может оказаться безрезультатным;

−        преодоление бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий само по себе не повышает, но и не снижает риск врожденных заболеваний плода;

−        сперма/ооциты/эмбрионы после криоконсервации и размораживания могут быть непригодны для переноса;

−        до настоящего времени наука и медицинская практика не располагают достаточным количеством наблюдений для категоричного заключения об отсутствии каких-либо вредных последствий замораживания/размораживания половых клеток/эмбрионов для здоровья будущего ребенка.

Мне (нам) объяснено врачом, что для достижения наилучших результатов лечения могут быть использованы лекарственные препараты, в аннотации которых производитель не указывает бесплодие, как показание к применению, или указывает беременность, как противопоказание к применению. Мне (нам) понятны преимущества и возможные риски применения этих препаратов. На использование этих препаратов я

 даю (ем) согласие                             не даю (ем) согласие.

Мои (Наши) половые клетки/эмбрионы, оставшиеся после проведения ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ прошу (просим):

 криоконсервировать

 утилизировать

 донировать

Заявляю (ем), что изложила (и) врачу все известные нам данные о состоянии моего (нашего) здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей (наших) семье (ях).

Я (Мы) предупреждена (ы) о том, что лечение методом ЭКО/ЭКО+ИКСИ/ИИ может иметь осложнения, вызванные выполнением процедуры (кровотечение, воспаление, ранение соседних органов) и применением лекарственных препаратов, влияющих на функцию яичников (синдром гиперстимуляции яичников, формирование ретенционных кист яичника, аллергические реакции и другие побочные эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их производителем). Мне (Нам) известно, что наступившая в результате лечения беременность может оказаться внематочной, многоплодной, а также может прерваться. Я (Мы) подтверждаю (ем), что внимательно прочла (и) и поняла (и) всю информацию о процедуре, предоставленную мне (нам) специалистами медицинской организации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах. Я (Мы) имела(и) возможность обсудить с врачом все интересующие или непонятные мне (нам) вопросы в этой области. На все заданные вопросы я (мы) получила (и) удовлетворившие меня (нас) ответы. Мое (Наше) решение является свободным и представляет собой информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

Подписи ____________________________ ________________________

Подпись врача___________________

Дата ___________________________

Запись на прием

Спасибо за заявку. Наш менеджер скоро свяжется с вами.

Неинвазивный пренатальный ДНК скрининг

18 июля

НИПС или НИПТ сделать в Воронеже - реально! Клиника Колыбель производит забор, Медико-генетический центр и Лаборатория молекулярной патологии ГЕНОМЕД проводят исследование.

© Колыбель, 2011—2018
Сайт сделан в Red Collar